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Fiche d'inscription plongée

Merci de remplir cette fiche avant votre première plongée : une fois pour le groupe, puis une partie par plongeur.

1. Personne de contact

Personne à prévenir en cas d'urgence

2. Votre séjour à Moorea

Transferts gratuits : pick-up à votre hébergement si vous logez entre l'hôtel Linareva (Haapiti) et le Hilton (Papetoai), pour deux plongées successives ou une sortie baleines. Hors de cette zone, rendez-vous au centre, sur la plage des Tipaniers.

3. Informations complémentaires

Plongeur 1

La plongée et vous

PDF, JPG, PNG — 1 Mo maximum.

Informations de santé

S'assurer de plonger en toute sécurité. Depuis votre certificat de non contre-indication aux activités subaquatiques, ou au cours des 12 derniers mois, répondez aux questions ci-dessous. Si vous n'êtes pas sûr, cochez OUI.

Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise à l'effort ?
Un membre de votre famille est-il subitement décédé d'une cause cardiaque inexpliquée ?
Avez-vous présenté un épisode de respiration sifflante ou de perte de connaissance ?
Avez-vous eu un accident de plongée de désaturation, et/ou des séances de caisson hyperbare à la suite de cet incident ?
Avez-vous des douleurs ou des troubles osseux, musculaires ou articulaires ?
Avez-vous repris la plongée après un arrêt de plus de 4 semaines pour raison médicale, sans avoir consulté un médecin ?
Avez-vous été opéré cette année (cardiologie, neurologie, pneumologie) ?
Suivez-vous depuis peu un nouveau traitement régulier sur prescription médicale (hors contraception) ?
Avez-vous des antécédents ou des problèmes médicaux susceptibles de contre-indiquer la pratique de la plongée ?

En soumettant ce formulaire, vos données personnelles et les informations de santé de chaque plongeur sont transmises au centre uniquement pour préparer vos plongées et assurer votre sécurité, dans le respect de la confidentialité. Elles sont conservées un an après votre séjour, puis supprimées. Consultez notre politique de confidentialité.